◆TOP   サポーター > 映画製作協力券お申し込みフォーム

映画製作協力券お申し込みフォーム

下記のフォームに必須事項を入力し、「上記の内容に同意し確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
*印は必須項目です。電話番号とお名前のカタカナは銀行での入金確認の際に必要となります。

登録完了後、振込先の口座番号お客様の振込みID映画製作協力券の枚数に応じた金額が記載されたメールを自動返信にてお送りいたします。
映画製作協力券の詳細につきましては以下のページを参照してください。
社団法人企業メセナ協議会を通じての寄付・協賛など、 企業・団体の方からのご寄付・協賛につきましては以下のフォームよりお申し込み下さい。
□          ■          □          ■          □          ■

映画製作協力券 (1枚1,000円)

ご希望の枚数 * 枚 * 1,000円(税込) 半角数字で記入してください
※100枚を超えるお申込の場合は、お手数ですがお問合せフォームよりその旨ご連絡下さい。別途対応させていただきます。

お客様情報

お名前 * 姓: /  名: 例)姓:山田 / 名:太郎
お名前カナ * 姓: /  名: 例)姓:ヤマダ / 名:タロウ
メールアドレス *  半角英数字記号
メールアドレス(確認用) *  半角英数字記号
電話番号 *   例) 03-0000-0000 半角数字ハイフン
FAX番号   例) 03-0000-0000 半角数字ハイフン
郵便番号 *   例) 102-0083 半角数字ハイフン
都道府県 *
市町村区番地 *
ビル・マンション名
メッセージ  全角500文字

プライバシーポリシー

お申し込み前に以下のプライバシーポリシーをお読みください。
【プライバシーポリシー】
当サイトでは安心して寄付のご申請をして頂くため、登録頂きましたお客様の個人情報、またクッキーの情報は、セキュリティシステムによる維持・管理体制の徹底により安全対策を実地し厳重に管理しております。

登録頂きましたメールアドレスの利用につきましては、当サイトのイベント・その他情報のご案内、 またはお客様の意志により必要な場合にのみ利用するとさせて頂いております。 それ以外の目的で個人情報を利用する事、及びお客様の許可なく、個人情報を譲渡・貸与する事は一切ございません。

警察など公的機関より正式な形でご依頼がございました場合、内容により公表させて頂く場合もございますのでご承知頂けますようお願い致します。